Adoptieformulier Wanneer je minder dan zes weken geleden dit adoptieformulier al hebt ingevuld, hoef je dit niet nogmaals te doen. Je kunt ons bellen of mailen, waarna wij jouw bewaarde formulier erbij pakken. Is het langer dan zes weken geleden, dan vragen wij je om het formulier weer in te vullen.Ik wil graag aangesproken worden met:* Dhr. Mevr. Voorletters & achternaam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Wat is uw leeftijd* Vult u uw leeftijd in jaren inTelefoonnummer 1*Telefoonnummer 2Uw e-mailadres* Ik ben geïnteresseerd in een:* Hond Kat 1. Naam van het dier waar u in geïnteresseerd bent* 2. Is het dier voor u zelf?* Ja Nee 2a. Voor wie is het dier? 3. Welk woningtype woont u?* (eensgezinswoning, bovenwoning/ appartement, buitenaf, enz)Bent u alleenstaand, samenwonend, kinderen, enzIk woon alleenSamenwonend, met inwonende kinderenSamenwonend zonder inwonende kinderenAlleenstaand, met inwonende kinderenLatrelatieThuiswonend/ inwonend bij ouders/ verzorgersSamenwonend met huisgeno(o)t(en)Zijn ouders/ verzorgers op de hoogte van de mogelijke adoptie van het dier?NeeJa, zijn akkoordNog nietHoud er rekening mee dat wanneer je nog thuiswoont, je ouders/ verzorgers ook mee moeten komen om kennis te maken met het dier en dan ook akkoord moeten gaan.4. Uw gezinssamenstelling en leeftijden?* 5. Hoeveel uur per dag moet de hond, of kat maximaal alleen thuisblijven i.v.m. werk of activiteiten buitenshuis:*Meer dan 8 uur per dag6-8 uur per dag.4-6 uur per dag2-4 uur per dag1-2 uur per dag(Bijna) nooit alleen thuis6. Hoe vaak komt dit voor?*Meer dan 5 dagen per week5 dagen per week4 dagen per week3 dagen per week2 dagen per week1 dag per weekNooit6a. Ruimte voor opmerkingen/ aanvulling op bovenstaande twee vragen: 7. Mag de hond of kat bij u in huis?* Ja Nee 7a. Waar verblijft hij/zij dan?* 8. Komt de hond of kat in contact met (klein)kinderen, nu of wellicht in de toekomst?* Ja Nee 8a. Kinderen: welke leeftijd(en) Hidden9. Zijn er nog andere honden of katten aanwezig?*Zo ja, welke leeftijd(en) en geslacht(en)? Zijn er nog andere honden/ katten aanwezig*NeeJaWelke leeftijden en welke geslachten hebben zij? Welk ras / welke rassen zijn de andere aanwezige honden? 10. Zijn uw eventuele andere honden of katten gecastreerd /gesteriliseerd? 11. Zijn er nog andere dieren aanwezig?* 12. Heeft u eerder een hond of kat gehad?* Ja Nee 12a. Wat is hier mee gebeurd? 12b. Kwam dit dier uit ons asiel? 13. Waarom wilt u een hond aanschaffen? Bepaalde dieren hebben een rugzakje, of bij bepaalde dieren is hondenervaring vereist. Vandaar dat wij graag willen weten welke ervaring/ achtergrond u heeft in de opvoeding honden en kennis van gedrag.14. Indien u een woning met tuin heeft, is uw tuin afgezet met hekwerk of een schutting? Vermeld u svp hoe de tuin is afgezet en de hoogte van deze afzetting, voor sommige honden is dit van belang. 13. Mag de kat bij u naar buiten? Ja Nee Hoe kan de kat bij u naar buiten? Kat kan los naar buiten, door raam of deur Kat kan los naar buiten d.m.v. kattenluik Kat gaat alleen aan een tuigje naar buiten Kattenren in tuin Omheinde tuin Afgezet balkon / dakterras Anders, namelijk: (u kunt meerdere keuzes aanvinken indien nodig)Aanvulling vraag hoe de kat naar buiten kan Indien u op een flat/ appartement woont: welke verdieping woont u en is er een lift aanwezig? Heeft u iemand die voor het dier kan zorgen/ het dier een thuis kan bieden indien u er niet (meer) voor kunt zorgen?*NeeNog nietJaHeeft u iemand die voor het dier kan zorgen/ het dier een thuis kan bieden indien u er niet (meer) voor kunt zorgen?*NeeNog nietJaZijn er veranderingen in uw situatie bekend voor de nabije toekomst? Denk o.a. aan geboorte (klein)kinderen, verhuizing, vakantie op korte termijn, enz.*Ondanks zorgvuldige screening van onze kant en de controle(s) van de dierenarts, kunt u altijd voor onverwachte (medische) kosten komen te staan. De stichting is hiervoor niet aansprakelijk.* Aldus naar waarheid ingevuld* Ik ga akkoord met de adoptievoorwaarden.Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze PrivacyverklaringCAPTCHA Aanmelding als vrijwilliger / stage Belangrijk voordat jij je enthousiast aanmeld: * Voor vrijwilligerswerk moet je minimaal 15 jaar of ouder zijn. Jonger kan helaas echt niet. * Indien je stage wilt lopen: jouw stage dient minimaal 40 uur te duren. Stages minder dan 40 uur en snuffelstages kunnen op dit moment bij ons helaas niet terecht. Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Telefoonnummer*Je e-mailadres* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Wil je vrijwilligerswerk komen doen, of stage lopen?*Kies een optieVrijwilligerswerkStageWat is de de naam van de school?Voor welke opleiding moet je stage lopen?Welk niveau?*Kies een optieMBO 1MBO 2MBO 3MBO 4HBO of hogerBesluit houders van dierenAnders dan hierboven genoemdVoor welk leerjaar zoek je een stageadres?*1e jaar2e jaar3e jaar4e jaarWat is de naam van je stagebegeleider?* Wat is de begindatum van je stage?* Wat is de einddatum van je stage?* Hoeveel uur moet je (in totaal) stagelopen?* Heb je een vaste dag/vaste dagen in de week dat je stage wilt lopen?* Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Wil je daarnaast ook een blokstage lopen?*Kies een optieNeeJa, 1 blokstageJa, 2 blokstagesJa, 3 blokstagesGeef van deze blokstage(s) de begin en einddatum aan?*Onderscheid datums met een komma. Ben je bereid om tijdens vakanties of in weekenden te werken?*Kies een optieJaNeeMisschien, in overlegWat zijn je leerdoelen?* Wat zijn de opdrachten die aan je stage verbonden zijn?* Vanaf welke datum zou je kunnen starten?* Waar gaat je voorkeur naar uit?Kies een optieVerzorging kattenVerzorging hondenVerzorging zowel hond als katGastheer / gastvrouwChauffeur / Bijrijder / Centralist DierenambulanceKlusjesman / klusjesvrouwTuinman / tuinvrouwWelke dagen ben je beschikbaar voor vrijwilligerswerk? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Vertel kort wat je van de stage of het vrijwilligerswerk verwachtHeb je een functiebeperking waar wij rekening mee kunnen houden?* Ja Nee Indien je begeleid wordt voor je functiebeperking, vul dan hieronder s.v.p. de gegevens in van je begeleider, zorg coördinator, enz. (naam, instantie en mailadres/ telefoonnummer)Heb je een allergie waar wij rekening mee moeten houden?* Ja Nee Welke allergie heb je en hoe kunnen wij hier rekening mee houden?Zijn er instanties waarvan je toestemming nodig hebt om vrijwilligerwerk te kunnen doen, of stage te kunnen lopen?* Ja Nee Welke instantie is het en wie is jouw contactpersoon? instantie Contactpersoon Ben je in staat om lichamelijk zwaar werk te verrichten?* Heb je nog vragen, of wil je een extra toelichting geven, dan kan dat hieronderCAPTCHA Aanvraag vangkooi / TNR Valt uw woonplaats onder de gemeente Zwolle, Kampen, Raalte, Olst-Wijhe of Dalfsen?*JaNee, ik woon in een andere gemeenteHelaas, u kunt bij ons geen vangkooi aanvragen omdat wij geen TNR-acties uit uw gemeente uitvoeren. Neemt u contact op met het dierenasiel waar uw woonplaats onder valt, om te overleggen of zij u kunnen helpen. Uw naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Telefoonnummer*Uw e-mailadres* Word de vangkooi op eigen terrein geplaatst?* Ja Nee De volgende vraag is specifiek voor meldingen waarbij de katten niet op uw eigen erf rondlopen: Bij wie lopen deze katten dan?* Om hoeveel katten gaat het?*12345-78-1010+Zijn er ook kittens aanwezig?*zo ja welke leeftijd ongeveer Zijn er hoogzwangere poezen of gewonde katten aanwezig?* Eventuele aanvullingToestemming* Ja, ik ga akkoord met dat het wegvangen en castreren /steriliseren alleen kan indien de wilde /niet sociale kat(ten) teruggeplaatst kunnen worden op dezelfde plek als waar zij weggevangen zijn.*Toestemming* Ja ik ga ermee akkoord dat, indien de kat(ten) te socialiseren zijn, deze niet teruggezet worden, maar via het dierenasiel herplaatst worden.*Toestemming* Ja ik ben akkoord met de eigen bijdrage van € 30,00 per kat. Af te rekenen bij de Dierenhulpverlener bij ophalen van de kat(ten)*Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze Privacyverklaring CAPTCHA Aanvraag boerderijkat / erfkat / stalkat Ik wil graag aangesproken worden met:* Dhr. Mevr. Uw naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Telefoonnummer*Uw e-mailadres* Heeft u zelf al katten? Zo ja, hoeveel?* Zijn er honden aanwezig? Zo ja, zijn deze kat-vriendelijk?* Beschikt u over een afgesloten stal / hok / bench waar de kat(ten) eerst kunnen wennen?* Ja Nee Voor hoeveel katten mogen wij u benaderen?*Kies een optie12345 of meerEventuele toevoegingen / op- of aanmerkingenToestemming* Ja, ik zorg dat de kat(ten) ook de beschikking hebben over brokjes en water*Toestemming* Ja, de kat(ten) hebben bij slecht weer de beschikking over een droge en warme plek*Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze Privacyverklaring.CAPTCHA Aanmelden Gastgezin Ik wil graag aangesproken worden met:* Dhr. Mevr. Uw naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Uw telefoonnummer*Uw e-mailadres* Wat is uw geboortedatum?* DD dash MM dash JJJJ Voor welke dieren wilt u pleeggezin zijn? (Meerdere keuzes mogelijk)* Moederloze kittens 0-4 weken oud Moederloze kittens 4-10 weken Kittens met medische problemen en behandelingen Moederpoes mét kittens Schuwe kat voor socialisatie Volwassen kat met medische problemen Hond Hoeveel uur per dag bent u beschikbaar voor dit dier?*Kies een optieMinder dan 8 uur per dag8 tot 12 uur per dag12-24 uur per dag24/7Hoeveel weken achtereenvolgend bent u voor dit dier beschikbaar?*Kies een optieMinder dan 2 weken2-4 weken4-8 wekenMeer dan 8 wekenBent u, in geval van een pasgeboren nest, minimaal 10 weken beschikbaar? Ja Nee Heeft u ervaring met het toedienen van medicijnen? (denk aan ontwormen/ontvlooien/pillen geven)* Ja Nee Nog niet Kunt u bijvoeren? Ja Nee Nog niet Bent u, in geval van fleskittens, bereid deze ook 's nachts te voeren? Ja Nee Heeft u zelf huisdieren?* Ja Nee Welke dieren en hoeveel* Zijn uw huisdieren gevaccineerd?*Kies een optieJa, allemaalNee, geen van allenEen aantalZijn uw huisdieren gecastreerd en/of gesteriliseerd?*Kies een optieJa, allemaalNee, geen van allenEen aantalHeeft u een aparte ruimte beschikbaar waar het dier tijdelijk kan verblijven igv ziekte, of gewenning?* Ja Nee Bent u de dinsdagochtenden beschikbaar om met een auto naar het dierenasiel te komen i.v.m. de dierenartscontroles?* Ja Nee Ja, maar geen eigen vervoer Is er een bovengemiddelde kans dat u het dier onverwachts met spoed terug moet brengen naar het asiel? Denkt u aan bijv. ziekte van uzelf, ziekte familielid, werkomstandigheden, enz.* Ja Nee Heeft u een vakantie gepland?* Ja Nee Welke datum(s) bent u niet beschikbaar als pleeggezin?* Heeft u zelf nog aanvullingen / toevoegingen?Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk zie onze Privacyverklaring.CAPTCHA Opgeven bemiddelingsdier Uw naam* Voornaam Uw telefoonnummer*Uw e-mailadres* Hoeveel dieren wilt u opgeven voor bemiddeling?*1 dier2 of meer dierenNaam dier:* Namen dieren:* Leeftijd:* Leeftijden:* Geslacht:* Man, niet gecastreerd Man, gecastreerd Vrouw, niet gesteriliseerd Vrouw, gesteriliseerd Geslachten:* Man, niet gecastreerd Man, gecastreerd Vrouw, niet gesteriliseerd Vrouw, gesteriliseerd i.g.v. meerdere dieren zijn meerdere vakjes aan te vinken. Indien sterilisatie/ castratie onbekend is: houdt dan niet gesteriliseerd/ niet gecastreerd aan.Grootte:* Kat Kleine hond Middelgrote hond Grote hond i.g.v. meerdere dieren zijn meerdere vakjes aan te vinken. ( klein = Jack Russell, Maltezer, enz | middel= Cocker spaniël/ kniehoogte | groot= Labrador, Border Collie formaat en groter | )Datum van vaccinatie(s): Is het dier gechipt?*Kies een optieOnbekendJaNeeZijn de dieren gechipt?*Kies een optieOnbekendJaNee1 dier wel, 1 dier niet2 dieren wel, 1 dier niet2 dieren niet, 1 dier welUw omschrijving van het dier, reden van herplaatsing, enz. (deze tekst wordt op de website getoond)*Uw omschrijving van de dieren, reden van herplaatsing, enz. (deze tekst wordt op de website getoond)*Omdat wij merken dat veel mensen het moeilijk vinden om een goede omschrijving te maken, volgen hier nog een aantal aanvullende vragen. De webmaster kan deze gebruiken om het verhaal aan te vullen.Omgang met honden:*Kies een optieOnbekendGoedRedelijkSlechtVoorkeur voor manVoorkeur voor vrouwOmgang met katten:*Kies een optieOnbekendGoedRedelijkSlechtVoorkeur voor manVoorkeur voor vrouwOmgang met kinderen?*Kies een optieOnbekendGoed vanaf baby leeftijdGoed vanaf 6 jaar en ouderGoed vanaf 10 jaar en ouderGoed vanaf 15 jaar en ouderKan niet met kinderenOmgang vreemde mensen / bezoek:*Kies een optieGoed, allemansvriendredelijk, ene wel, ander nietredelijk, afwachtendslechtJa, vanaf 15 jaar en ouderonbekendKan het dier alleen thuis blijven?*Kies een optieJa, 2 uurtjesJa, 4 uurtjesJa, 6 uurtjesJa, 8 uur (hele dag)Nee, kan niet alleen blijvenKunnen de dieren alleen thuis blijven?*Kies een optieJa, 2 uurtjesJa, 4 uurtjesJa, 6 uurtjesJa, 8 uur (hele dag)Nee, kan niet alleen blijvenIs de kat gewend om naar buiten te gaan?Kies een optieJa, moet los naar buiten kunnenAlleen balkon gewendNee, is een binnenkatNu binnenkat, maar moet vrij naar buiten kunnenZijn de katten gewend om naar buiten te gaan?Kies een optieJa, moet los naar buiten kunnenAlleen balkon gewendNee, is een binnenkatNu binnenkat, maar moet vrij naar buiten kunnenWilt u hen samen herplaatsen? Of mogen zij apart van elkaar geadopteerd worden:Zijn er medische bijzonderheden:* Woonplaats waar het dier verblijft:* Woonplaats waar de dieren verblijven:* Geïnteresseerden kunnen contact opnemen via:* (vul uw mailadres in, wordt op de website getoond)Telefoonnummer waarop geïnteresseerden met u in contact kunnen komen:Overnamekosten:Ons advies: indien u geen overnamebedrag vraagt, vul dan "nader overeen te komen" in. U kunt de foto's van uw dier(en) toevoegen als bijlage. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, png, jpeg, Max. bestandsgrootte: 16 MB, Max. aantal bestanden: 6. Let op: bij te grote foto's kan het voorkomen dat het formulier niet bij ons binnenkomt. Het ideale formaat van foto's voor de website is 1200 x 900 / 800x800Toestemming* Ik ben er van op de hoogte dat vermelding voor de duur van 1 maand is. Indien u na die maand de bemiddeling wilt verlengen, neemt u dan zelf even contact op.*Stichting Zwols Dierenasiel behoudt zich het recht voor om dieren te weigeren voor bemiddeling indien plaatsing hiervan ingaat tegen de gedragscode van het dierenasiel. Zo worden nestjes kittens of nestjes pups niet bemiddeld. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze PrivacyverklaringCAPTCHAU ontvangt een bevestiging op uw opgegeven mailadres. Houdt ook uw spam-box in de gaten svp