Adoptieformulier Wanneer je minder dan zes weken geleden dit adoptieformulier al hebt ingevuld, hoef je dit niet nogmaals te doen. Je kunt ons bellen of mailen, waarna wij jouw bewaarde formulier erbij pakken. Is het langer dan zes weken geleden, dan vragen wij je om het formulier weer in te vullen.Ik wil graag aangesproken worden met:* Dhr. Mevr. Voorletters & achternaam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Uw geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Telefoonnummer 1*Telefoonnummer 2Uw e-mailadres* Hond of kat?* Hond Kat 1. Naam van het dier waar u in geïnteresseerd bent* 2. Is het dier voor u zelf?* Ja Nee 2a. Voor wie is het dier? 3. Wat is uw woonsituatie?* 4. Uw gezinssamenstelling en leeftijden?* 5. Hoeveel uur per dag moet de hond, of kat maximaal alleen thuisblijven i.v.m. werk of activiteiten buitenshuis:*Meer dan 8 uur per dag6-8 uur per dag.4-6 uur per dag2-4 uur per dag1-2 uur per dag(Bijna) nooit alleen thuis6. Hoe vaak komt dit voor?*Meer dan 5 dagen per week5 dagen per week4 dagen per week3 dagen per week2 dagen per week1 dag per weekNooit6a. Ruimte voor opmerkingen/ aanvulling op bovenstaande twee vragen: 7. Mag de hond of kat bij u in huis?* Ja Nee 7a. Waar verblijft hij/zij dan?* 8. Komt de hond of kat in contact met (klein)kinderen, nu of wellicht in de toekomst?* Ja Nee 8a. Kinderen: welke leeftijd(en) 9. Zijn er nog andere honden of katten aanwezig?*Zo ja, welke leeftijd(en) en geslacht(en)? 10. Zijn uw eventuele andere honden of katten gecastreerd /gesteriliseerd? 11. Zijn er nog andere dieren aanwezig?* 12. Heeft u eerder een hond of kat gehad?* Ja Nee 12a. Wat is hier mee gebeurd? 12b. Kwam dit dier uit ons asiel? 13. Waarom wilt u een hond aanschaffen? 14. Indien u een woning met tuin heeft, is uw tuin afgezet met hekwerk of een schutting? Vermeld u svp hoe de tuin is afgezet en de hoogte van deze afzetting, voor sommige honden is dit van belang. 13. Mag de kat bij u naar buiten? Ja Nee 14. Zo ja, hoe kan de kat naar buiten?(indien niet van toepassing: nvt) Indien u op een flat/ appartement woont: welke verdieping woont u en is er een lift aanwezig? Verandert uw situatie in de nabije toekomst? Of zijn er andere zaken die nog van belang kunnen zijn voor de adoptie?*Ondanks zorgvuldige screening van onze kant en de controle(s) van de dierenarts, kunt u altijd voor onverwachte (medische) kosten komen te staan. De stichting is hiervoor niet aansprakelijk.* Aldus naar waarheid ingevuld* Ik ga akkoord met de adoptievoorwaarden.Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze PrivacyverklaringCAPTCHA Aanmelding als vrijwilliger / stage Naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Telefoonnummer*Je e-mailadres* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Wil je vrijwilligerswerk komen doen, of stage lopen?*Kies een optieVrijwilligerswerkStageWat is de de naam van de school?Voor welke opleiding moet je stage lopen?Welk niveau?*Kies een optieMBO 1MBO 2MBO 3MBO 4HBO of hogerBesluit houders van dierenAnders dan hierboven genoemdVoor welk leerjaar zoek je een stageadres?*1e jaar2e jaar3e jaar4e jaarWat is de naam van je stagebegeleider?* Wat is de begindatum van je stage?* Wat is de einddatum van je stage?* Hoeveel uur moet je (in totaal) stagelopen?* Heb je een vaste dag/vaste dagen in de week dat je stage wilt lopen?* Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Wil je daarnaast ook een blokstage lopen?*Kies een optieNeeJa, 1 blokstageJa, 2 blokstagesJa, 3 blokstagesGeef van deze blokstage(s) de begin en einddatum aan?*Onderscheid datums met een komma. Ben je bereid om tijdens vakanties of in weekenden te werken?*Kies een optieJaNeeMisschien, in overlegWat zijn je leerdoelen?* Wat zijn de opdrachten die aan je stage verbonden zijn?* Vanaf welke datum zou je kunnen starten?* Waar gaat je voorkeur naar uit?Kies een optieVerzorging kattenVerzorging hondenVerzorging zowel hond als katGastheer / gastvrouwChauffeur / Bijrijder / Centralist DierenambulanceKlusjesman / klusjesvrouwTuinman / tuinvrouwWelke dagen ben je beschikbaar voor vrijwilligerswerk? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Vertel kort wat je van de stage of het vrijwilligerswerk verwachtHeb je een functiebeperking waar wij rekening mee kunnen houden?* Ja Nee Indien je begeleid wordt voor je functiebeperking, vul dan hieronder s.v.p. de gegevens in van je begeleider, zorg coördinator, enz. (naam, instantie en mailadres/ telefoonnummer)Heb je een allergie waar wij rekening mee moeten houden?* Ja Nee Welke allergie heb je en hoe kunnen wij hier rekening mee houden?Zijn er instanties waarvan je toestemming nodig hebt om vrijwilligerwerk te kunnen doen, of stage te kunnen lopen?* Ja Nee Welke instantie is het en wie is jouw contactpersoon? instantie Contactpersoon Ben je in staat om lichamelijk zwaar werk te verrichten?* Heb je nog vragen, of wil je een extra toelichting geven, dan kan dat hieronderCAPTCHA Aanvraag vangkooi / TNR Uw naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Telefoonnummer*Uw e-mailadres* Word de vangkooi op eigen terrein geplaatst?* Ja Nee De volgende vraag is specifiek voor meldingen waarbij de katten niet op uw eigen erf rondlopen: Bij wie lopen deze katten dan?* Om hoeveel katten gaat het?*12345-78-1010+Zijn er ook kittens aanwezig?*zo ja welke leeftijd ongeveer Zijn er hoogzwangere poezen of gewonde katten aanwezig?* Eventuele aanvullingToestemming* Ja, ik ben mij er van bewust dat het wegvangen en castreren /steriliseren alleen kan indien de wilde /niet sociale kat(ten) teruggeplaatst kunnen worden op dezelfde plek als waar zij weggevangen zijn.*Toestemming* Ja ik ga ermee akkoord dat, indien de kat(ten) te socialiseren zijn, deze niet teruggezet worden, maar via het dierenasiel herplaatst worden.*Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze Privacyverklaring CAPTCHA Aanvraag boerderijkat / erfkat / stalkat Ik wil graag aangesproken worden met:* Dhr. Mevr. Uw naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Telefoonnummer*Uw e-mailadres* Heeft u zelf al katten? Zo ja, hoeveel?* Zijn er honden aanwezig? Zo ja, zijn deze kat-vriendelijk?* Beschikt u over een afgesloten stal / hok / bench waar de kat(ten) eerst kunnen wennen?* Ja Nee Voor hoeveel katten mogen wij u benaderen?*Kies een optie12345 of meerEventuele toevoegingen / op- of aanmerkingenToestemming* Ja, ik zorg dat de kat(ten) ook de beschikking hebben over brokjes en water*Toestemming* Ja, de kat(ten) hebben bij slecht weer de beschikking over een droge en warme plek*Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze Privacyverklaring.CAPTCHA Pensionaanvraag Belangrijk: Een reservering is pas definitief indien u de bevestiging heeft gehad van uw reservering. Aanhef (verplicht)* Dhr. Mevr Uw naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Telefoonnummer*Telefoonnummer 2Uw e-mailadres* Datum van brengen* DD dash MM dash JJJJ Tijdstip van brengen*Kies een optie8:309:3010:1511:3013:3014:3015:30Datum van ophalen* DD dash MM dash JJJJ Tijdstip van ophalen*Kies een optie8:309:3010:1511:3013:3014:3015:30Naam dier 1:* Ras dier 1:* Grootte dier 1:*Kies een optieKatKlein (maltezer)Middel (Cocker formaat)Groot (tot herder formaat)Extra groot (bijv. B Sennen)Geslacht van het dier 1:* Man Vrouw Gecastreerd / gesteriliseerd?* Ja Nee Chipnummer: Datum (cocktail)enting* DD dash MM dash JJJJ I.g.v. hond: datum kennelhoestenting: Wilt u nog een dier in ons pension onderbrengen? Ja nee Naam dier 2: Ras dier 2: Grootte dier 2:Kies een optieKatKlein (maltezer)Middel (Cocker formaat)Groot (tot herder formaat)Extra groot (bijv. B Sennen)Geslacht van het dier 2: Man Vrouw Gecastreerd / gesteriliseerd? Ja Nee Chipnummer: Datum (cocktail)enting DD dash MM dash JJJJ I.g.v. hond: datum kennelhoestenting: Wilt u nog een dier in ons pension onderbrengen? Ja nee Naam dier 3: Ras dier 3: Grootte dier 3:Kies een optieKatKlein (maltezer)Middel (Cocker formaat)Groot (tot herder formaat)Extra groot (bijv. B Sennen)Geslacht van het dier 3: Man Vrouw Gecastreerd / gesteriliseerd? Ja Nee Chipnummer: Datum (cocktail)enting DD dash MM dash JJJJ I.g.v. hond: datum kennelhoestenting: Zijn er medische bijzonderheden:* Heeft u nog aanvullingen / zaken die van belang zijn voor de verzorging van uw dier /dieren?Toestemming* Ja, ik heb de pensionvoorwaarden gelezen en ga akkoord.*Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze Privacyverklaring.CAPTCHA Aanmelden Gastgezin Ik wil graag aangesproken worden met:* Dhr. Mevr. Uw naam* Voornaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Uw telefoonnummer*Uw e-mailadres* Wat is uw geboortedatum?* DD dash MM dash JJJJ Voor welke dieren wilt u pleeggezin zijn? (Meerdere keuzes mogelijk)* Moederloze kittens 0-4 weken oud Moederloze kittens 4-10 weken Kittens met medische problemen en behandelingen Moederpoes mét kittens Schuwe kat voor socialisatie Volwassen kat met medische problemen Hond Hoeveel uur per dag bent u beschikbaar voor dit dier?*Kies een optieMinder dan 8 uur per dag8 tot 12 uur per dag12-24 uur per dag24/7Hoeveel weken achtereenvolgend bent u voor dit dier beschikbaar?*Kies een optieMinder dan 2 weken2-4 weken4-8 wekenMeer dan 8 wekenBent u, in geval van een pasgeboren nest, minimaal 10 weken beschikbaar? Ja Nee Heeft u ervaring met het toedienen van medicijnen? (denk aan ontwormen/ontvlooien/pillen geven)* Ja Nee Nog niet Kunt u bijvoeren? Ja Nee Nog niet Bent u, in geval van fleskittens, bereid deze ook 's nachts te voeren? Ja Nee Heeft u zelf huisdieren?* Ja Nee Welke dieren en hoeveel* Zijn uw huisdieren gevaccineerd?*Kies een optieJa, allemaalNee, geen van allenEen aantalZijn uw huisdieren gecastreerd en/of gesteriliseerd?*Kies een optieJa, allemaalNee, geen van allenEen aantalHeeft u een aparte ruimte beschikbaar waar het dier tijdelijk kan verblijven igv ziekte, of gewenning?* Ja Nee Bent u de dinsdagochtenden beschikbaar om met eigen vervoer naar het dierenasiel te komen i.v.m. de dierenartscontroles?* Ja Nee Ja, maar geen eigen vervoer Is er een bovengemiddelde kans dat u het dier onverwachts met spoed terug moet brengen naar het asiel? Denkt u aan bijv. ziekte van uzelf, ziekte familielid, werkomstandigheden, enz.* Ja Nee Heeft u een vakantie gepland?* Ja Nee Welke datum(s) bent u niet beschikbaar als pleeggezin?* Heeft u zelf nog aanvullingen / toevoegingen?Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk zie onze Privacyverklaring.CAPTCHA Opgeven bemiddelingsdier Uw naam* Voornaam Uw telefoonnummer*Uw e-mailadres* Naam dier(en):* Leeftijd / geboortedatum:* Geslacht dier(en):* Grootte* Kat Kleine hond Middelgrote hond Grote hond i.g.v. meerdere dieren zijn meerdere vakjes aan te vinken. ( klein = Jack Russell, Maltezer, enz | middel= Cocker spaniël/ kniehoogte | groot= Labrador, Border Collie formaat en groter | )Datum van laatste vaccinatie: DD dash MM dash JJJJ Is het dier / zijn de dieren gechipt?*Kies een optieOnbekendJaNee1 dier wel, 1 dier niet2 dieren wel, 1 dier niet2 dieren niet, 1 dier welUw omschrijving van het dier, reden van herplaatsing, enz. (deze tekst wordt op de website getoond)*Omdat wij merken dat veel mensen het moeilijk vinden om een goede omschrijving te maken, volgen hier nog een aantal aanvullende vragen. De webmaster kan deze gebruiken om het verhaal aan te vullen.Omgang met honden:*Kies een optieOnbekendGoedRedelijkSlechtVoorkeur voor manVoorkeur voor vrouwOmgang met katten:*Kies een optieOnbekendGoedRedelijkSlechtVoorkeur voor manVoorkeur voor vrouwKan met kinderen vanaf welke leeftijd?*Kies een optieOnbekendJa, vanaf baby leeftijdJa, vanaf 6 jaar en ouderJa, vanaf 10 jaar en ouderJa, vanaf 15 jaar en ouderNee, kan niet met kinderenOmgang vreemde mensen / bezoek:*Kies een optieGoed, allemansvriendredelijk, ene wel, ander nietredelijk, afwachtendslechtJa, vanaf 15 jaar en ouderonbekendKan het dier alleen thuis blijven?*Kies een optieJa, 2 uurtjesJa, 4 uurtjesJa, 6 uurtjesJa, 8 uur (hele dag)Nee, kan niet alleen blijvenigv kat: is/ zijn deze gewend om naar buiten te gaan?*Kies een optien.v.t.Ja, moet los naar buitenAlleen balkon gewendNee, is een binnenkatNu binnenkat, maar moet vrij naar buiten kunnenIs het dier / zijn de dieren gecastreerd /gesteriliseerd:*Kies een optieJaNee1 dier wel, andere niet2 dieren wel, 1 dier niet2 dieren niet, 1 dier welOnbekendIn het geval van meerdere dieren, wilt u hen samen herplaatsen? Of mogen zij apart van elkaar geadopteerd worden:Medische bijzonderheden van belang voor een nieuwe eigenaar:* Woonplaats waar het dier verblijft:* Geïnteresseerden kunnen contact opnemen via:* (vul uw mailadres in, wordt op de website getoond)Telefoonnummer waarop geïnteresseerden met u in contact kunnen komen:*U kunt de foto's van uw dier(en) toevoegen als bijlage. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, png, jpeg, Max. bestandsgrootte: 32 MB, Max. aantal bestanden: 10. Toestemming* Ik ben er van op de hoogte dat vermelding voor de duur van 1 maand is. Indien u na die maand de bemiddeling wilt verlengen, neemt u dan zelf even contact op.*Stichting Zwols Dierenasiel behoudt zich het recht voor om dieren te weigeren voor bemiddeling indien plaatsing hiervan ingaat tegen de gedragscode van het dierenasiel. Zo worden nestjes kittens of nestjes pups niet bemiddeld. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze PrivacyverklaringCAPTCHA