Ik wil graag aangesproken worden met: Dhr.Mevr. Of i.p.v. Dhr. of Mevr. Uw naam en voorletter(s) Uw adres en huisnummer Postcode Woonplaats Uw geboortedatum Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 Uw e-mailadres 1. Naam van het dier waar u in geïnteresseerd bent 2. Is het dier voor u zelf? Ja (door naar vraag 3)Nee -> door naar 2a 2a. Voor wie is het dier? 3. Wat is uw woonsituatie? (op kamers, flat/ bovenwoning, huis, anders) 4. Uw gezinssamenstelling en leeftijden? 5. Hoeveel uur per dag moet de hond, of kat maximaal alleen thuisblijven i.v.m. werk of activiteiten buitenshuis: meer dan 8 uur per dag6-8 uur per dag4-6 uur per dag2-4 uur per dag1-2 uur per dag(bijna) nooit alleen thuis 6. Hoe vaak komt dit voor? meer dan 5 dagen per week5 dagen per week4 dagen per week3 dagen per week2 dagen per week1 dag per weeknooit, -> bij dit antwoord door naar vraag 7. 7. Ruimte voor opmerkingen/ aanvulling op bovenstaande twee vragen: 8. Mag de hond of kat bij u in huis? Ja (door naar vraag 9)Nee (door naar vraag 8a) 8a. Waar verblijft hij/zij dan? 9. Komt de hond of kat in contact met (klein)kinderen, nu of wellicht in de toekomst? Ja (door naar vraag 9a)Nee (door naar vraag 10) 9a. Kinderen: welke leeftijd(en) 10. Zijn er nog andere honden of katten aanwezig? Zo ja, welke leeftijd(en) en geslacht(en)? 11. Zijn uw eventuele andere honden of katten gecastreerd /gesteriliseerd? 12. Zijn er nog andere dieren aanwezig? (vogel, knaagdier, boerderijdier, enz) 13. Heeft u eerder een hond of kat gehad? Nee (door naar vraag 14, of 17)Ja (door naar vraag 13-a) 13a. Zo ja, wat is hier mee gebeurd? 13b. Kwam dit dier uit ons asiel? Twee aanvullende vragen indien u op een HOND reageert: 14. Indien u op een flat/ appartement woont: welke verdieping woont u en is er een lift aanwezig? (indien niet van toepassing: nvt) 15. Waarom wilt u een hond aanschaffen? (plezier, gezelschap, bewaking, africhting, enz) (indien niet van toepassing: nvt) 16. Indien u een woning met tuin heeft, is uw tuin afgezet met hekwerk of een schutting? Vermeld u svp hoe de tuin is afgezet en de hoogte van deze afzetting, voor sommige honden is dit van belang. Twee aanvullende vragen indien u op een KAT reageert: 17. Mag de kat bij u naar buiten? Nee (door naar vraag 18)Ja (door naar vraag 17a) 17a. Zo ja, hoe kan de kat naar buiten? (indien niet van toepassing: nvt) (balkon, dakterras, afgezette tuin, "los", met kattenluikje, enz) 18. Verandert uw situatie in de nabije toekomst? Of zijn er andere zaken die nog van belang kunnen zijn voor de adoptie? Ondanks zorgvuldige screening van onze kant en de controle(s) van de dierenarts, kunt u altijd voor onverwachte (medische) kosten komen te staan. De stichting is hiervoor niet aansprakelijk. Aldus naar waarheid ingevuld Ik ga akkoord met de adoptievoorwaarden. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk, zie onze Privacyverklaring.